Assurance de la responsabilité civile et contre les accidents corporels
Fédération travailliste de football
Déclaration d'accident à imprimer
informations DESTINÉES A TOUS LES AFFILIÉS
Les dirigeants de clubs, délégués et joueurs trouveront ci-après la procédure à suivre obligatoirement en cas
d'accident sportif.
Au moment de l'accident, le joueur devra immédiatement faire constater sa blessure par son délégué de club et lui signifier son intention d'en faire état sur la feuille d'arbitrage.
Dès la fin de la rencontre, le délégué y mentionnera, en présence de l'arbitre, les nom et prénom du blessé ainsi que l'heure de l'accident et l'endroit de la blessure.
Sans cette information, l'intervention de la compagnie d'assurances n'est pas garantie. Le formulaire de déclaration d'accident sera alors dûment complété et le blessé devra se rendre dès que possible chez un médecin ou dans un hôpital / clinique, de préférence conventionné, muni de la déclaration.
Il demandera au médecin de vouloir bien compléter la partie réservée au certificat médical. Au cas où le médecin remplirait son propre formulaire, celui-ci serait accepté pour autant qu'il contienne les renseignements demandés.
Ces documents seront soit remis au responsable fédéral de la F.T.F, (voir nom et adresse ci-dessous) le lundi soir qui suit le jour de l'accident au local fédéral, soit expédiés d'urgence à l'adresse dudit responsable. La déclaration sera obligatoirement accompagnée de la licence du joueur blessé, faute de quoi elle ne sera pas enregistrée.
Si, dans un délai d'une semaine après l'accident, le joueur souhaite ne pas faire intervenir la compagnie d'assurances et ainsi reprendre ses activités sportives, il pourra retirer sa demande d'intervention ainsi que sa licence auprès du responsable fédéral moyennant une décharge signée par lui-même et un délégué de son club. Néanmoins, toute intervention médicale implique obligatoirement l'envoi, par le responsable fédéral, de la déclaration d'accident à Ethias.
Dès que la déclaration d'accident sera enregistrée par la compagnie d'assurances, le blessé ne pourra reprendre ses activités sportives que sur présentation, au responsable fédéral de la F.T.F., d'un certificat médical de guérison.
Il est strictement interdit aux affiliés d'envoyer directement les déclarations de sinistres et autres documents y relatifs à la compagnie d'assurances. Celle-ci a été avisée qu'elle ne devra donner aucune suite aux déclarations et documents ne portant pas le cachet fédéral.
L'affilié devra toujours:
• faire parvenir un certificat médical d'incapacité de travail à son employeur et à sa mutuelle dans les délais prévus;
• régler les honoraires des médecins, hôpitaux, cliniques, kinésithérapeutes, les notes de pharmaciens, etc ...;
• récupérer auprès de sa mutuelle la quote-part de celle-ci dans les frais susmentionnés;
• demander à sa mutuelle une attestation indiquant en regard des sommes payées par lui-même, le montant de cette quote-part;
• faire parvenir cette attestation ainsi que toutes les pièces justificatives à Ethias, avec le n° du sinistre qui a été transmis par la fédération au blessé.
Les dirigeants de clubs, délégués et joueurs trouveront ci-après la procédure à suivre obligatoirement en cas
d'accident sportif.
Au moment de l'accident, le joueur devra immédiatement faire constater sa blessure par son délégué de club et lui signifier son intention d'en faire état sur la feuille d'arbitrage.
Dès la fin de la rencontre, le délégué y mentionnera, en présence de l'arbitre, les nom et prénom du blessé ainsi que l'heure de l'accident et l'endroit de la blessure.
Sans cette information, l'intervention de la compagnie d'assurances n'est pas garantie. Le formulaire de déclaration d'accident sera alors dûment complété et le blessé devra se rendre dès que possible chez un médecin ou dans un hôpital / clinique, de préférence conventionné, muni de la déclaration.
Il demandera au médecin de vouloir bien compléter la partie réservée au certificat médical. Au cas où le médecin remplirait son propre formulaire, celui-ci serait accepté pour autant qu'il contienne les renseignements demandés.
Ces documents seront soit remis au responsable fédéral de la F.T.F, (voir nom et adresse ci-dessous) le lundi soir qui suit le jour de l'accident au local fédéral, soit expédiés d'urgence à l'adresse dudit responsable. La déclaration sera obligatoirement accompagnée de la licence du joueur blessé, faute de quoi elle ne sera pas enregistrée.
Si, dans un délai d'une semaine après l'accident, le joueur souhaite ne pas faire intervenir la compagnie d'assurances et ainsi reprendre ses activités sportives, il pourra retirer sa demande d'intervention ainsi que sa licence auprès du responsable fédéral moyennant une décharge signée par lui-même et un délégué de son club. Néanmoins, toute intervention médicale implique obligatoirement l'envoi, par le responsable fédéral, de la déclaration d'accident à Ethias.
Dès que la déclaration d'accident sera enregistrée par la compagnie d'assurances, le blessé ne pourra reprendre ses activités sportives que sur présentation, au responsable fédéral de la F.T.F., d'un certificat médical de guérison.
Il est strictement interdit aux affiliés d'envoyer directement les déclarations de sinistres et autres documents y relatifs à la compagnie d'assurances. Celle-ci a été avisée qu'elle ne devra donner aucune suite aux déclarations et documents ne portant pas le cachet fédéral.
L'affilié devra toujours:
• faire parvenir un certificat médical d'incapacité de travail à son employeur et à sa mutuelle dans les délais prévus;
• régler les honoraires des médecins, hôpitaux, cliniques, kinésithérapeutes, les notes de pharmaciens, etc ...;
• récupérer auprès de sa mutuelle la quote-part de celle-ci dans les frais susmentionnés;
• demander à sa mutuelle une attestation indiquant en regard des sommes payées par lui-même, le montant de cette quote-part;
• faire parvenir cette attestation ainsi que toutes les pièces justificatives à Ethias, avec le n° du sinistre qui a été transmis par la fédération au blessé.
Seul le responsable fédéral de l'assurance est habilité à recevoir tous les documents relatifs aux accidents sportifs.
adresse DU RESPONSABLE FÉDÉRAL uniquement envoyé au secrétariat Denys BETTY ou remettre le lundi soir a la réunion entre 20h et 21h
Betty DENYS, rue Félicien Rops 37C bte 5, 1070 Bruxelles - 025212382
Déclaration d'accident à imprimer